お祝いバスケットお申し込みフォーム お祝いバスケットのお申し込みをご希望される方は、以下のフォームに必要事項を入力して、送信するボタンを押してください。 ← Backメールが送信されました この度は、UL316のお祝いバスケットをお申し込みくださりありがとうございました。後ほど、事務局よりご連絡を差し上げて、受付完了となります。申し訳ございませんが、もうしばらくお待ちいただけますようお願い致します。 UL316事務局 お申し込みされる方の名前(必須) 警告 お申し込みされる方の電話番号 ※理由:バスケットのお届けに関してお電話で確認する場合があります(必須) 警告 お申し込みをする方と赤ちゃんとの関係 親/家族 友人/知人 医療従事者 警告 赤ちゃんの名前(フルネーム、よみがな)(必須) 警告 赤ちゃんの生年月日(例:2021/12/25)(必須) 警告 赤ちゃんの性別(必須) 男の子 女の子 警告 赤ちゃんの出生病院(必須) 警告 赤ちゃんは白血病で闘病中、もしくは闘病経験がありますか?(必須) はい いいえ 警告 上記質問にはいと答えた方は、赤ちゃんの疾患を教えてください。 警告 赤ちゃんの養育者のお名前(お申し込みする方と同じであれば記入する必要はありません。) 警告 バスケットお届け先の郵便番号と住所 ※宛名が養育者の方と異なる場合、宛名もご明記ください。(必須) 警告 赤ちゃんの養育者はお祝いバスケットが届くことを承諾しておられますか?(必須) はい いいえ 警告 Eメールアドレス(必須) 警告 上記Eメールアドレスを所有される方はニュースレターの受信を希望しますか? はい いいえ 警告 メモ(札幌市内へお祝いバスケットの配送を希望される方で、UL316スタッフによる手渡しをご希望される方はその旨をこちらにご明記ください。) 警告 警告 送信するフォームを送信しています Δ いいね 読み込み中…